Objetivo:

1. Minimizar la desnutrición postnatal en recién nacidos prematuros mediante un protocolo nutricional de alimentación parenteral y enteral precoz e intensiva.
2. Comparar el crecimiento y neurodesarrollo de esta población al año de edad con un control histórico reciente.

RESULTADOS:

Durante el 1er. período de estudio (Grupo A) nacieron 77 niños de los cuales 65 sobrevivieron al alta. De ellos, 63 cumplieron los criterios de inclusión, 50 de ellos fueron evaluados hasta el año corregido (77%). Se excluyó 1 paciente malformado, dos pacientes fallecieron durante el 1er. año de vida.

Durante el 2do. período de estudio (Grupo B) nacieron 70 niños de los cuales 59 sobrevivieron al alta. De ellos, 57 cumplieron con los criterios de inclusión, 45 fueron evaluados hasta el año corregido (76.2%).

Se excluyeron dos pacientes (1 malformado y 1 paciente derivado por NEC), un paciente falleció durante el primer año de vida. En la tabla 1 puede observarse la constitución de los grupos.

Ambos grupos fueron comparables en sus características sociodemográficas (Tabla 2) y clínicas iniciales (Tabla 3).

La morbilidad neonatal fue comparable en ambos grupos, excepto para las incidencias de DAP y de sepsis tardía, observándose un aumento de ambas en el grupo tratado (Tabla 4).

Con relación a las características nutricionales durante el período neonatal, en el grupo tratado (Grupo B) se observó en forma significativa un menor descenso de peso, recuperación del PN a menor edad postnatal, inicio más precoz de la NPT y uso más prolongado de la misma, menor tiempo de ayuno y más rápido inicio de la alimentación enteral (Tabla 5).

La incidencia de amamantamiento a las 40 semanas de E.Co. fue 68% en el control y 66 % en el tratado respectivamente.(Tabla 6)

La morbilidad post-alta expresada como porcentaje de reinternaciones durante el primer año fue de 38 % y 26.6 % en el grupo control y tratado respectivamente.

La morbilidad neurológica y neurosensorial fue comparable en ambos grupos. Estos datos se muestran en la tabla 6.
No se observaron diferencias significativas en amamantamiento, morbilidad y daño neurológico.
Analizando el crecimiento, se observó una diferencia significativa en el peso a las 40 semanas. Y la desnutrición evaluada al año mediante el score Z fue significativamente menor en el grupo B.

No se observaron diferencias significativas en Talla. Se observó una diferencia significativa en el incremento del Perímetro Cefálico entre el nacimiento y las 40 semanas de E.Co., que fue mayor en el grupo B

El perímetro cefálico a los 4,8 y 12 meses de E.Co. fue significativamente mayor en el grupo B (Tabla 7).
Con respecto al desarrollo, a los 12 meses de E. Co el. 78% de los niños del grupo no tratado, mientras que los tratados, el 80 % tenía un C.D. normal.

En riesgo, el 8 % de los niños del grupo A y los del grupo B, el 11 %.

En retraso, los grupo A: 14 %, y los del grupo B, 8.8 % (Tablas 8 y 9).

Aunque no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, se observa una tendencia en el grupo que recibió una intervención nutricional enteral y parenteral precoz e intensiva a presentar un mejor desempeño psicomotor, tanto en el global como en cada una de las áreas del desarrollo. (Tabla 8 y grafico 1)

DISCUSION:

Esta intervención en el periodo neonatal demostró ser segura y beneficiosa para RNPTret. La alimentación fue iniciada antes, tuvieron menos días de ayuno, recuperaron 7 días antes el peso de nacimiento, iniciaron precozmente alimentación enteral y alcanzaron antes un aporte enteral de 120 Kcal/kg/día.

Con respecto al crecimiento se observo un peso significativamente mayor en el grupo B a las 40 s de edad corregida. La desnutrición al año fue significativamente menor en el grupo B comparando los score Z de peso aunque no encontramos diferencias significativas en el valor absoluto del peso después del alta.

El incremento del perímetro cefálico en cm. desde el nacimiento hasta las 40 semanas fue significativamente mayor. A los 4,8 y 12 meses de E.Co la circunferencia craneana fue mayor en el grupo B.

La pérdida del efecto beneficioso de la intervención después del egreso institucional, sobre el peso pudiera ser explicada por las características socio económicas de nuestras población que dificultan el acceso a un aporte nutricional adecuado y a la no existencia de un programa nutricional en este grupo de riesgo. Las formulas para prematuros que son las recomendadas por lo menos hasta los 6 meses no estuvieron disponibles luego de la 4ª o 6ª semana post alta y los pacientes recibieron formulas de inicio.

La alimentación a pecho no fue en esta población la principal fuente nutricional pero fue fomentada con insistencia

Los semisólidos fueron incorporados después del 6° mes de E.Co

No se encontraron diferencias significativas en el neurodesarrollo, pero se observa una tendencia favorable en el grupo tratado, Las diferencias significativas observadas en el perímetro cefálico estimulan incorporar mas niños al protocolo de intervención nutricional y prolongar en el tiempo el seguimiento de estos niños para evaluar las distintas áreas del neurodesarrollo.

Los RnPret que presentaban déficits y que aún no habían recibido tratamiento, fueron incluidos en programas adecuados (planes de habilitación/ rehabilitación, estimulación temprana, etc.).

En un estudio anterior realizado en el HIMRS, en una población con cuidados análogos a los recibidos por el grupo A, su desempeño fue similar: a los 12 meses de E.Co. el 77 % de los niños tuvo un C.D. Normal. El 7% estuvo en Riesgo, y el 16% en Retraso (19).

Aún cuando la incidencia de secuelas en la totalidad de los niños sea relativamente baja, son indispensables los seguimientos multidisciplinarios para diagnosticarlas y tratarlas en forma precoz, reduciendo sus efectos e intentando que la calidad de vida sea similar a la de los RNT.

Si bien el daño del SNC predispone al trastorno de las funciones, éstas también son influidas por diversos factores (clase social, educación materna, vínculo afectivo).

Las variables neurológicas relacionadas con visión, audición, función motora y signos precoces de PC tienen su aparición a lo largo de los primeros meses de vida, y estarían en relación directa con causas de origen biológico. Problemas neuropsicológicos relacionados con nivel intelectual, memoria, labilidad atencional, lenguaje y comunicación, trastornos psicomotrices, dificultades de aprendizaje y problemas de conducta son de aparición más tardía y estarían vinculados con causas ambientales (28, 29, 30).
El medio familiar tiene gran influencia en el desarrollo de la personalidad y la inteligencia del niño, por lo que es necesario favorecer su integración desde los primeros días de internación en la UCIN (31).