¿Qué leche dar?

• De elección se comienza con leche de su propia madre, muchos estudios (Lucas et al, Schandler et al,etc) demostraron que favorece el vaciamiento gástrico, mejora la absorción de grasas, hay menor incidencia de NEC, reduce el riesgo asociado a la alimentación parenteral, mejora el flujo biliar y la función hepática, mejora la tolerancia a la glucosa, mejora la tolerancia alimentaria, reduce la hiperbilirrubinemia, se alcanza más temprano el aporte enteral exclusivo, se reduce el tiempo de hospitalización, mejor QI etc.
• En caso de no contar con leche materna, se comenzará con fórmula para recién nacidos, el objetivo es no retrasar el comienzo de la alimentación enteral trófica.
• No obstante ser de elección la leche de madre las calorías aportadas suelen ser insuficientes para lograr un adecuado crecimiento, sobretodo cuando se alcanza el mes desde su nacimiento, ya que la leche materna cambia sus propiedades de leche humana de pretérmino y pasa a ser leche madura con menor aporte calórico, no tiene suficiente sodio para compensar las pérdidas de estos RN, ni tiene suficiente Ca, P e Fe. por lo que se recomienda cuando alcanzan los 100ml/Kg/día de alimentación enteral, utilizar fortificadores de la LM (estos se incorporarán en biberones fraccionados cada 8 horas para evitar el aumento de osmolaridad de la preparación,/ tener presente que la leche de madre no es homogeneizada por lo que es necesario agitar antes de administrar). Si no se dispone de fortificadores se empleará leche de fórmula para prematuros, el 50%, 60% o 75% para lograr un mejor crecimiento.

¿Cómo debe ser dada?

• Los recién nacidos son respiradores nasales, y la colocación de una sonda nasogástrica disminuye en un 50% la resistencia de la vía aérea, por lo que se deberá colocar sondas orogástricas. Se administrará en bolo, porque se observó mejor tolerancia y ganancia de peso (Schandler et al), cada 2 o 3 horas. Tener presente para la evaluación de residuo gástrico (RG) que el vaciamiento gástrico del RN alimentado con leche humana es de aproximadamente 35’ versus 70’ en los alimentados con fórmula.

¿Cuándo se deberá empezar?

• El día 1 se comenzará con alimentación enteral mínima, (1cc c/4hs), y cuando el RN se encuentre más estable se comenzarán a incrementar los aportes

¿Cómo incrementar los aportes?

• Algunos estudios sugieren que el riesgo de ECN está más relacionado con el ritmo de incremento de la alimentación enteral que con el momento de iniciarla.
• Se realizarán aumentos no mayores a 10cc/Kg/día durante los primeros 7 días de vida, luego se aumentará hasta 20cc/Kg/día algunos autores (Rayyis et al) no encontraron diferencias entre un aumento lento o rápido y sugiere incrementos de 35cc/Kg/día como seguros.
• Se aumentara progresivamente hasta 180ml/Kg/día (aproximadamente 120Kcal/Kg/día) a partir de este volumen se evaluará en forma individual los requerimientos. En el período de crecimiento la meta es lograr un aumento de peso promedio de 10 a 25gr/Kg/día, con una media de 15gr/Kg/día. El RN que aumenta menos pueden requerir aportes mayores, los incrementos de hasta 200cc de leche materna son bien tolerados, en cambio ganancias de peso mayores a 25gr/Kg/día en promedio puede estar indicando retención hídrica.

¿Cómo conservar la leche materna?

• Puede ser extraída y administrada inmediatamente(de elección)
• Puede ser conservada en heladera durante 24hs.
• Puede ser congelada a -18º
• La leche humana es la principal fuente de transmisión del CMV, y en RN menores de 27 semanas puede producir sintomatología importante, pero el virus se inactiva luego de 72hs. De congelada por lo que se recomienda fresar toda la leche de esta población de riesgo
• La extracción debe ser realizada siguiendo estrictas técnicas de asepsia y realizar cultivo de los biberones al azar en forma sistemática

Para poder contar con leche materna sería importante que hubiera un:

• Centro de Lactancia, con personal entrenado para la extracción y conservación de la leche.
• Residencia de Madres, que permita mantener la continuidad de la extracción de leche.
• Tener en cuenta que en cuanto el recién nacido este estable es importante permitir la salida transitoria de la incubadora, para un contacto piel a piel, y posteriormente la succión no nutritiva del pecho materno, esto incrementa los niveles de prolactina, aumentando la cantidad de leche que la madre se extrae.

Se suspende alimentación si

• *El RG es alimentario mayor del 50% de la ración en tres tomas sucesivas
• *El RG es bilioso
• *El RG contiene sangre fresca
• * Ileo
• * Deposiciones con sangre

Contraindicación absoluta para iniciar alimentación enteral:

• · Síndrome de hipoperfusión

Contraindicación relativa:

• · Severo RCIU

Situaciones especiales:

• RN pretérmino con RCIU y/o flujometría patológica: algunos estudios relacionan la flujometría patológica con más riesgo de ECN, pero no esta totalmente demostrado, no obstante en estos RN se demora la iniciación de la alimentación enteral 48 a 72hs, y comenzar siempre con LH
• Ductus: puede reducir el flujo mesentérico, y junto al uso de Indometacina puede aumentar el riesgo de ECN, siendo de elección el Ibuprofeno porque no aumentaría el riesgo a nivel intestinal
• Sospecha de ECN: se suspenderá el aporte enteral, se pedirán los estudios necesarios y una vez descartada la sospecha se reiniciará la alimentación oral inmediatamente, prolongar el ayuno más de 48hs solo aumenta la denutrición y no disminuye el riesgo de ECN
• DBP: los RN con DBP tienen un mayor gasto energético, y un balance de nitrógeno negativo, no toleran aportes altos de líquidos, y la mala nutrición contribuye a aumentar y/o no recuperarse del daño pulmonar. En estos RN se debe aumentar el valor calórico de la leche usando fortificadores o usando fórmulas para prematuros cuando esto no sea posible.
• Mala tolerancia alimentaria: observar los tiempos de vaciado gástrico según el tipo de leche administrada, antes de considerar mala tolerancia, y si existen otros síntomas sugestivos de patología intercurrente.
• El uso de procinéticos (Cisapride) no mostró beneficios.