El HFNI puede asociarse a una amplia variedad de patologías. Hay más de 80 causas descriptas en la actualidad. Esto hace que sea difícil el diagnóstico diferencial. El diagnóstico se logra en un 80% de los casos pero el 20% restante continúa denominándose IDIOPATICO. Se mencionan las causas asociadas con hidrops ordenadas según su frecuencia de presentación . (7-8-9-10-11)

• CAUSAS CARDIACAS :
  • ¨ Cierre prematuro del Foramen Oval.
  • ¨ Hipoplasia de Ventrículo Izq.
  • ¨ Estenosis Aórtica.
  • ¨ Ebstein.
  • ¨ Atresia pulmonar.
  • ¨ Ventrículo único.
  • ¨ Tumores cardíacos (rabdomiomas, hamartomas,etc )
  • ¨ Fallot.
  • ¨ Transposición de los grandes vasos.
  • ¨ Fibroelastosis.
  • ¨ Miocarditis
  • ¨ Arritmias ( Taquicardia supraventricular(TSV), bloqueo, aleteo auricular)
  • Son las más frecuentes entre el 20 y el 35% de los casos según la serie reportada que se revise. (9-1)
  • Las anomalías estructurales se asocian con muy mal pronóstico con una mortalidad del 90% y no tienen tratamiento intraútero (IU).
  • En las arritmias el pronóstico es mucho más favorable porque se tratan IU con excelentes resultados. La TSV ,que es la causa más frecuente, se trata administrando digoxina a la madre (hasta llevarla casi a la intoxicación digitálica). Si esta droga sola falla se puede asociar con verapamil, amiodarona, propanolol, procainamida o adenosina. Con la utilización de estas asociaciones se ha logrado revertir el cuadro en el 90% de los casos. .(1-7-29)
  • Las bradiarritmias se asocian a anomalías estructurales o a lupus sistémico materno. Se han intentado tratamientos con drogas simpaticomiméticas para aumentar la FC, con digoxina para mejorar la contractilidad, con furosemida para mejorar la diuresis fetal, pero los resultados se obtuvieron con la colocación de marcapasos intraútero. El lupus eritematoso sistémico se ha intentado tratar con corticoides a altas dosis para bloquear el pasaje de ATC maternos al feto y plasmaferesis para disminuir la cantidad de ATC maternos pero con escasos resultados. .(1-9)

• ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS:
  • ¨ Turner
  • ¨ Trisomía 13.
  • ¨ Trisomá 18.
  • ¨ Trisomía 21.
  • ¨ Triploidía.
  • Representan el 13 al 16% de los casos. La más frecuente es el S. deTurner en el que siempre hay anomalías linfáticas ( 70% presentan higromas quísticos especialmente en cuello). Las otras anomalías se asocian con malformaciones cardíacas. En el S.de Down sin cardiopatía se debe descartar: las malformaciones linfáticas y la leucemia congénita. .(1-12- 17-21)

• CAUSAS INFECCIOSAS:
  • ¨ Citomegalovirus
    ¨ Virus Sincicial Respiratorio.
    ¨ Parvovirus B19.
    ¨ Herpes tipo 1.
    ¨ Hepatitis congénita.
    ¨ Toxoplasmosis.
    ¨ Chagas.
    ¨ Leptospirosis.
    ¨ Listeriosis.
    ¨ Lúes.
    Representan del 6 al 15 % de los casos. Las infecciones actúan por dos mecanismos: lesión directa del endotelio capilar y por afectación hepática con disminución de la síntesis proteica por el hígado. Algunas infecciones como la toxoplasmosis , sífilis , Chagas, de ser detectadas pueden tratarse IU con buenos resultados.
    Para las infecciones virales el mejor método diagnóstico, además del análisis de sangre fetal obtenida por cordocentesis, es el aislamiento viral en orina materna o en líquido amniótico (LA), en el que puede efectuarse PCR específica para toda infección sospechada. (1-9-10-33-34-36-37)
• CAUSAS HEMATOLÓGICAS:
  1. ¨ Eritroblastosis fetal por isoinmunización ( Rh, ABO, Kell, Duffy, otras)
  2. ¨ Alfa talasemia homocigota.
  3. ¨ Deficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa.
  4. ¨ Anemias fetales ( transfusión feto-materna, aplasia de celulas rojas, infección por Parvo B19)
  5. Son el 4 al 14%. La frecuencia de presentación de HF de origen inmunológico ha descendido notablemente debido al uso masivo de la profilaxis anti-D y al avance en los tratamientos intrauterinos. (1-14) La alfa talasemia homocigota es un trastorno autosómico recesivo que afecta a la población del sudeste asiático y a los griegos con mayor frecuencia. La hemoglobina (HB) normal adulta está compuesta por dos cadenas alfa y dos beta y la HB fetal por dos cadenas alfa y dos gamma. En la alfa talasemia el feto es incapaz de elaborar cadenas alfa, sólo forma beta o gamma. De la unión de cadenas beta se forma la HB H y de la unión de cadenas gamma la HB Bart , tanto la HB H como la HB Bart son transportadoras de O2 totalmente ineficientes por lo que el feto sufre IU una importantísima hipoxia. (1-9-15)
  6. La GL-6- fosfato dehidrogenasa es la enzima encargada de producir glutation reducido que es un importante componente antioxidativo protector de la membrana del glóbulo rojo , por este deficit que se hereda ligado al X ( por lo tanto es raro que las mujeres lo padezcan) es que en forma espontánea o por ingestión por parte de la madre de compuestos oxidantes como las habas, el ácido ascórbico, el sulfisoxasol, la quinidina o la menadiona se produce una hemólisis intravascular aguda. (1)
  7. La infección por parvovirus B19 se incluye aquí, aunque también va a estar entre las causas infecciosas, porque produce invasión de la médula ósea con destrucción de los progenitores eritroides. El parvovirus es el agente productor del eritema infeccioso o 5º enfermedad , en la madre cursa como un cuadro gripal con escasa sintomatología. Si se afecta el feto en el segundo trimestre la morbimortalidad es muy alta . El tratamiento de las anemias es la transfusión intrauterina (TIU). (1-34-36-37)
• GEMELARIDAD:
  1. ¨ Transfusión intergemelar.(TI).
  2. Representan del 3 al 10% de los casos. El síndrome de TI puede ocurrir en los embarazos monocoriales en los que se producen anastomosis vasculares con transfusión crónica de un gemelo al otro. Las placentas monocoriales tienen anastomosis vasculares en más del 85% de los casos pero la TI sólo ocurre entre 5 y 15% . Ambos fetos se afectan tanto el transfusor como el transfundido (uno por anemia y el otro por hipervolemia). El feto transfundido es el primero en presentar HF por Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Se han intentado múltiples terapias fetales como digoxina , feticidio selectivo y coagulación con láser de las anastomosis vasculares, este último tratamiento, es el que ha dado mejores resultados, pero la mortalidad sigue siendo alta (40 a 70 %). Además el embarazo gemelar tiene un riesgo aumentado de presentar malformaciones fetales que deben ser descartadas con control ecográfico detallado y ecocardiografía. (1-9)
• CAUSAS PULMONARES:
  1. ¨ Hidrotórax congénito.
  2. ¨ Malformación adenomatosa quística.
  3. ¨ Hamartoma pulmonar.
  4. ¨ Teratoma mediastinal.
  5. ¨ Linfangiectasia pulmonar.
  6. ¨ Secuestro.
  7. ¨ Hernia diafragmática.
  8. Son del 3 al 6% de los casos. Las más frecuentes son la malformación adenomatosa quística y la hernia diafragmática. Se está intentando cirugia fetal (todavía en etapa experimental). En general no se acompañan de otras malformaciones congénitas. (1-35)
  9. El hidrotórax congénito puede ser uni o bilateral, con mayor frecuencia es unilateral, no se asocia a cardiopatías y es causado por una alteración linfática. Debe ser drenado IU. El diagnóstico de quilotórax congénito es la presencia de mas de 80% de linfocitos en el líquido drenado, no aparecerán sustancias grasas características del quilo hasta que el RN no comience a alimentarse. En la mayoría de los casos la punción única logra la modificación o repermeabilización de la malformación linfática con resolución del cuadro, de no ser así, debe dejarse un catéter de drenaje pleuroamniótico para permitir el desarrollo pulmonar una resucitación neonatal más efectiva. (18- 19-21-1-5)
  10. La producción del hidrops sería debida a compresión del mediastino, compresión cardíaca y aumento de la presión hidrostática.
• CAUSAS INTESTINALES:
  1. ¨ Vólvulo de intestino delgado.
  2. ¨ Obstrucción gastrointestinal.
  3. ¨ Atresia yeyunal.
  4. ¨ Ileo meconial.
  5. ¨ Malrotación intestinal.
  6. ¨ Necrosis hepática.
  7. ¨ Atresia de vias biliares.
  8. ¨ Hemangioma hepático.
  9. ¨ Enf. Poliquística del hígado.
  10. ¨ Hernia diafragmática.
  11. Son del 2 al 4% de los casos. Con excepción de la hernia diafragmática los otros trastornos intestinales generalmente cursan solo con ascitis y actúan como masa ocupante comprimiendo los linfáticos intestinales y la vena cava inferior . en las causas hepáticas se produce alteración de la función con hipoproteinemia y en el hemangioma hepático hay un shunt de alto volumen que puede llevar al feto a la insuficiencia cardíaca . (1-9-11-16-21)
• DISPLASIAS ESQUELETICAS :
  1. ¨ Acondroplasia
  2. ¨ Acondrogenesis.
  3. ¨ Osteogenesis imperfecta.
  4. ¨ Osteopetrosis.
  5. ¨ Displasia tanatofórica.
  6. ¨ Distrofia torácica asfixiante.
  7. Son del 3 al 4% de los casos. Se desconoce el mecanismo que lleva al hidrops se cree debido a la insuficiencia hepática que se produce cuando el hígado debe retomar su actividad eritropoyética para tratar de suplantar la escasa función de la médula ósea de muy pequeño volumen en los casos graves. .(1-9-16)
• CAUSAS RENALES:
  1. ¨ Sindrome nefrótico congénito.
  2. ¨ Obstrucción del tracto urinario
  3. Son del 2 al 3% de los casos. El sindrome nefrótico congénito es un desorden autosómico recesivo. Las embarazadas con fetos afectados tienen dos características que orientan el cuadro: una alfa feto proteína muy alta y la placenta siempre supera el tamaño fetal en un 25%. Estos fetos tienen proteinuria masiva IU y posnatal. .(1-9)
  4. Con respecto a la obstrucción del tracto urinario cuando es muy precoz e importante puede provocar la ruptura de la vejiga con una ascitis urinosa, por esto siempre debe efectuase punción y análisis del líquido ascítico, en general no evolucionan a hidrops. (1-9)
• CAUSAS TUMORALES:
  1. ¨ Teratomas
  2. ¨ Neuroblastomas
  3. ¨ Tumores vasculares( hemangiomas, S. De Kasabach-Merrit)
  4. ¨ Leucemia cong.
  5. ¨ Esclerosis tuberosa.
  6. 2-3% . Los teratomas son tumores de las tres capas germinales que se ubican con mayor frecuencia en la zona sacrococcígea y llevan al hidrops por ICC provocada por la inhabilidad del corazón para perfundir la gran masa tumoral y al feto. Se realiza cirugía fetal o coagulación con láser de los vasos que irrigan al tumor. (1-9)
  7. El neuroblastoma puede actuar como masa ocupante, invadir médula ósea provocando anemia, alterar el hígado o puede llevar a ICC por las catecolaminas elaboradas por el tumor. (1-9)
  8. Los tumores vasculares con anastomosis producen shunt de alto volumen que llevan a la insuficiencia cardíaca. EL sindrome de Kasabach-Merrit es un hemangioma gigante que puede producir anemia, consumo de factores de coagulación y trombocitopenia. La leucemia produce anemia por ocupación medular y puede provocar obstrucción venosa. La esclerosis tuberosa es un trastorno autosómico dominante con múltiples tumores fibroangiomatosos que afectan piel, hígado, corazón, riñones, etc. (1-9)
• CAUSAS PLACENTARIAS:
  1. ¨ Corioangioma.
  2. ¨ Coriocarcinoma.
  3. ¨ Endovasculitis hemorrágica.
  4. ¨ Aneurisma de arteria umbilical
  5. ¨ Trombosis vena umbilical.
  6. 2%. Los corioangiomas son frecuentísimos se presentan en un 1% de todos los embarazos pero para tener significación clínica deben ser mayores de 5cm. Producen shunt con llegada al feto de sangre no oxigenada e hipoxia crónica. (1-9)
  7. La endovasculitis hemorrágica es un proceso vascular destructivo de etiología desconocida. Destruye los vasos placentarios, produciendo asfixia fetal crónica, igual que la trombosis umbilical. (1-9-24-25)
• DESÓRDENES METABÓLICOS Y OTRAS CAUSAS GENÉTICAS:
  1. ¨ Deficiencia de beta glucuronidasa.
  2. ¨ Enf. de Wolman.
  3. ¨ Enf. de Niemann-Pick.
  4. ¨ Sialidosis.
  5. ¨ Mucopolisacaridosis.
  6. ¨ Enf. de celulas 1.
  7. ¨ Distrofia miotónica.
  8. ¨ Sindrome de Noonan.
  9. ¨ Sindrome de pterigyum múltiple.
  10. ¨ Hipertiroidismo congénito.
  11. 1%. Las 6 primeras son enfermedades de depósito lisosomal, es decir que hay una enzima normalmente presente en los lisosomas que está ausente y por lo tanto se acumulan sustancias en distintos órganos y tejidos, por ej: en el Wolman la enzima deficitaria es la lipasa ácida y hay acúmulo de ácidos grasos y ésteres de colesterol en piel, hígado , cerebro, conjuntiva y médula ósea con producción de anemia e insuficiencia hepática, el tratamiento existirá en el futuro cuando la genética molecular logre reemplazar la enzima afectada. (1-9-26)
  12. En la distrofia miotónica la madre puede orientar el diagnóstico por presentar trastornos deglutorios , facies característica y saludo miotónico. (1-9-27)
  13. El Noonan es semejante al S de Turner con malformaciones linfáticas pero afecta a varones. Y el pterigium múltiple también tiene malformaciones linfáticas y en los tres casos hay hipomotilidad fetal que alteraría la función de la bomba linfática. (1-9-28)
  14. En el hipertiroidismo congénito el HF se produce por aumento de la tasa metabólica e incremento exagerado de la necesidad de sustrato a los tejidos que lleva a ICC. (1-9-32)
• CONDICIONES MATERNAS:
  1. ¨ Diabetes.
  2. ¨ Preeclampsia.
  3. ¨ Agentes tocolíticos ( fenoterol, ritodrina, aspirina,indometacina).
  4. La diabetes materna se asocia a HF, pero se desconoce el mecanismo de producción o si es efecto y no causa.
  5. Lo mismo, ocurre con la preeclampsia; estas madres suelen tener un cuadro hipertensivo con anemia pero sin proteinuria (se cree causado por la gran masa placentaria).
  6. Hay reporte de un caso de hidrops por ritodrina: causó en el feto una taquicardia supraventricular; el fenoterol, otro tocolítico, produjo en un feto una isquemia de miocardio y la indometacina y la aspirina pueden provocar el cierre prematuro del ductus con IC. (1-9-29-30)