2.3.5. Adecuación respiratoria

Objetivos:

  • -Asegurar una normo oxigenación (paO2 alrededor de 60 mmHg con saturación de hemoglobina entre 85 y 93% en los RN MBP) y una adecuada ventilación (paCO2 entre 45-50 mmHg) del paciente.
  • -Adecuar la concentración de oxígeno (FiO2) y el tipo de asistencia respiratoria (presión positiva continua o asistencia respiratoria mecánica) al grado de compromiso de cada paciente en sus distintos estadios evolutivos.
  • -Evitar accidentes hipoxémicos (“flip-flop”) y asfícticos (aumento de la incidencia de hemorragia intracraneala).
  • -Evitar accidentes hiperoxémicos (ROP y stress oxidativo) y la innecesaria utilización de altas concentraciones de oxígeno (toxicidad pulmonar).
  • -Utiliza el menor volumen corriente Vt y presión media en las vías aéreas (MAP) para conseguir una normal oxigenación y ventilación de manera de disminuir la incidencia o severidad de volutrauma (displasia broncopulmonar).
  • -Evitar escapes de aire extraalveolar (neumotórax, enfisema intersticial) utilizando tiempos inspiratorios (TI) cortos, las menores presiones inspiratorias máximas (PIM) y presiones espiratorias al final de la espiración (“Peep”) posibles, según compromiso del paciente.
  • -Evitar el colapso alveolar (Atelectrauma).
  • -Diagnosticar precozmente los neumotórax y tratarlos efectivamente.
  • -Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones infecciosas de la asistencia respiratoria mecánica (neumonía). Ver en el capítulo estándares mínimo las medidas de control de las infecciones intrahospitalarias.

Controles y acciones:

  • -Diagnosticar precozmente enfermedades membrana hialina.
  • . La incidencia de enfermedad membrana hialina es mayor a menor edad gestacional y en quienes no recibieron corticoides prenatales.
  • . La presión coloidosmótica (PCO) en sangre de cordón umbilical es menor en RN con enfermedad membrana hialina.
  • . El perfil pulmonar de inmadurez del sistema surfactante en líquido amniótico (LA) permite efectuar el diagnóstico prenatal, aunque existen falsos negativos.
  • . Efectuar test de Clement (Test de la burbuja) en lavado gástrico (negativo).
  • . Pueden medirse y tienen valor diagnóstico y predictivo diversos componentes del surfactante (disminuido) en aspirado traqueal
  • . Descartar síndrome de dificultad respiratoria por sepsis precoz por estreptococo B, por ejemplo (cursan con apneas e hipotensión).
  • . El diagnóstico de enfermedad membrana hialina se basa en la presencia de:
  • . Síndrome de dificultad respiratoria con quejido espiratorio y disminución del murmullo vesicular.
  • . Requerimientos (en aumento) de oxígeno.
  • . Rx enfermedad membrana hialina (ver clasificación radiológica).
  • . Definir precozmente gravedad de enfermedad membrana hialina según :
    • . Rx grados I, II, III y IV.
    • . Edad gestacional y peso de nacimiento (mayor o menor de 1.500g).
    • . FiO2
    • . Grado de expansión pulmonar en presión positiva continua.
  • . Requerimientos de presión inspiratoria máxima en vía aérea superior (PIM).
  • . Índices de función pulmonar: MAP, índices de oxigenación, a/A, ventitatorio, etc. Estos índices se obtienen desde una PC con el sistema Neocalculo V4 que se puede solicitar al Laboratorio Mead Jonson en forma gratuita.
  • -Aplicar precozmente presión positiva continua o asistencia respiratoria mecánica, según las indicaciones que cada servicio defina y normatice de acuerdo con su grado de complejidad asistencial y disponibilidad de recursos humanos y técnicos.
  • -La administración precoz de surfactante (alternativas 1 y 2) ha cambiado la historia de la EMH (ver manejos integrales del prematuro).
  • -Mantener la paO2 preductal entre 60-80 mmHg y mantener la paCO2 entre 45-50 mmHg (hipercapnia permisiva) idealmente por monitoreo de muestras arteriales desde catéteres umbilicales según técnica. Mantener una saturación de Hgb entre 85 y 93 en RN de MBP.
  • -En RN con enfermedad membrana hialina próximos al término puede coexistir hipertensión pulmonar sobre todo luego de episodios de hipoxemia (ver capítulo hipertensión pulmonar).
  • -Mantener el pH entre 7.20 y 7.30 (acidosis permisiva)
  • . La frecuencia de la determinación del pH y gases en sangre varía según sus valores estén dentro de los límites normales o no. Cuando son patológicos deben repetirse rápidamente luego de cada cambio de asistencia respiratoria mecánica hasta su normalización. En RN estables con valores dentro de límites normales pueden repetirse cada 2, 5 y 6 horas, según estadio de la enfermedad y luego de cada cambio en el “setting” del respirador.
  • -La temperatura de la mezcla gaseosa debe ser de 36ºC en el tubo endotraqueal y la humedificación adecuada (ver estándares mínimos en asistencia respiratoria mecánica).
  • -Para la elección del setting de asistencia respiratoria mecánica adecuado además de la determinación del pH y gases en sangre:
  • . Observar la excursión torácica.
  • . Auscultar la entrada de aire.
  • . Evaluar la expansión pulmonar por Rx.
  • . Evaluar el retorno venoso (índice cardiotorácico).
  • . Efectuar prueba con bolsa y manómetro.
  • -Vigilar que se cumplan la totalidad de los estándares mínimos de asistencia respiratoria mecánica (ver capítulo y planillas) incluyendo los controles radiográficos, las medidas de control de infección intrahospitalaria (IIH) y las “pistas” para el diagnóstico de extubación — obstrucción del tubo endotraqueal.
  • -Cuando se coloca el tubo endotraqueal puede obtenerse por aspiración traqueal una muestra para cultivo y examen bacterioscópico. La demostración de cocos grampositivos es indicativo de neumonía por estretoptococo B, que requiere tratamiento precoz con antibióticos.
  • -También del tubo endotraqueal se pueden obtener componentes del surfactante y proteínas inhibidoras de utilidad para cuantificar la gravedad de la enfermedad membrana hialina y su estadio evolutivo (en protocolos de investigación).
  • -Asimismo, se debe cumplir, según técnica, la aspiración de secreciones. Estas no deben ser frecuentes. Tampoco deben preestablecerse en forma arbitraria sino ajustarse a la evaluación por auscultación de cada paciente. La frecuencia de la aspiración debe ser una decisión de la enfermera a cargo del paciente.
  • -Todos los procedimientos, incluyendo los exámenes clínicos del RN, deben programarse previamente para hacerlos “todos de una vez”, controlando si no repercuten negativamente (hipoxemia, hipotensión), en cuyo caso deben suspenderse y replantear su utilidad — necesidad.
  • -Sincronizar el paciente con el respirador o viceversa con equipos especiales (variación de flujo).
  • -Es probable que los RN puedan ser mejor ventilados en decúbito ventral que dorsal. En esta posición es más fácil su inmovilización. También ha sido demostrado que la posición prona mejora la oxigenación de los prematuros por lo menos en su periodo de recuperación.